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子宮內膜異位症——不孕的幫兇
子宮內膜異位症是現代女性常見的一種疾病，也是不孕症門診中最棘手的問題之一。不孕症門診中，假設是單單因為排卵有問題來訧診，在接受試管嬰兒治療後懷孕率幾乎可以達到50％，但如果是因子宮內膜異位症所引的不孕症，那試管嬰兒的懷孕率馬上就立即降到20％左右。
子宮內膜異位症發生的確切原因至今還是不清楚。以前在教科書上多是說經血逆流所致，也就是月經的血本來是應該隨著經期從子宮→陰道排出體內。但如果經血經由輸卵管逆流到腹腔（請注意！子宮跟輸卵管可不是密合在一起的！），經血中所含的子宮內膜跑到卵巢、子宮直腸窩、腹腔內其他組織（還有跑到肺部、鼻腔的）“定居”。這些離鄉背井的子宮內膜也會隨著卵巢荷爾蒙的變化而發生增殖、分泌、出血等變化。我就在門診中看到病人在經期中固定會出現咳血、流鼻血等症狀，這都是內膜異位所造成的。那子宮內膜如果異位“定居”在卵巢上還可以形成囊腫，這囊腫內會包含許多含鐵量多的陳舊血，外觀很像巧克力，所以又被稱為巧克力囊腫。
子宮內膜異位到卵巢後，會隨著每次的月經週期而發生出血，久而久之形成囊腫。當一次次的囊內出血、積血、膨脹，漸漸的囊壁會變薄，一但巧克力囊腫破裂，這些“巧克力液”會外溢到腹腔，造成腹膜刺激的現象，而發生腹痛、噁心、嘔吐等症狀。
那巧克力囊腫破裂所引起的腹病要如何與其他婦科急性腹痛做區別呢？
1・巧克力囊腫的腹痛多半發生在月經期的前後。
2‧有急性腹膜刺激症狀。腹部按壓會痛，但按下再起來時更痛（反彈痛），這是因為囊腫內液體刺激腹膜所造成的。
3‧無停經史。子宮外孕或早期流產都會有停經（月經延後）的病史，而巧克力囊腫病則有正常月經週期。
4‧血壓正常不會休克。子宮外孕和早期流產大量出血會因出血量大而導致血壓下降而休克，危險性高。而巧克力囊腫則不會有這些現象。
或許有人會問，“子宮內膜異位症會變成惡性腫瘤嗎？”，子宮內膜異位症
並不是癌症，發生惡性病變的機會很少，大約只有1％的機會轉變成癌症。但是因為子宮內膜異位可以跑到腹腔、骨盆腔各個角落，再生能力強，復發率高。就像野草燒不盡，春風吹又生。只要婦女還有月經週期，女性素血中濃度還夠，這女性素就像春風般讓子宮內膜到處增生，而造成婦女生理上的痛苦但又不會置人於死地。
在門診中，碰到子宮內膜症的患者，要擬定治療計畫都會讓醫生猶豫再三。為什麼呢？巧克力囊腫的增殖生長出血主要是依賴月經周期女性素的變化而增長，所以當月經不來潮（停經或懷孕）時，巧克力囊腫就會控制良好。但如果今天來就診的患者是位有生育能力或有生育需求的女性，要如何來治療呢？而且子宮內膜症的患者大都有下列因素：
1．病人比較年輕，80％患者年紀在20～45歲。已婚、未婚還要不要生育都需要好好考量。
2．既要減輕內膜異位症狀，減輕病痛避免復發，又要如何維時女性體內正常荷爾蒙，真是兩難啊。
子宮內膜異位症治療可以手術治療，也可以藥物治療：
1．藥物治療：使用藥物控制月經周期，讓女性月經每月出血，但沒有排卵現象，使女性素沒有周期性變化。
2．手術治療：可以分成保守治療與根治治療。
（1）保守治療：使用傳統手術或腹腔鏡摘除子宮內膜異位病灶組織，但保留卵囊及子宮。
（2）根治性治療將子宮、雙側卵巢輸卵管及一切所見的異位病灶一併切除，對於重症及年紀大患者適用。
那到底選擇那種治療方法比較好呢？
子宮內膜異位的治療需要根據病人的病情、年齡、有無生育的需要來選擇治療的方法。
1. 對於年輕還沒生小孩的女性，如果痛經比較明顯，但骨盆腔內膜異位不太嚴重的，可以考慮使用含黃體素的荷爾蒙治療，這種藥物可以使身體處於一種假性懷孕狀態，讓體內的女性素沒有周期變化而使異位的子宮內膜或囊腫變小。但需要持續治療半年效果才會比較好。
2. 對病情比較嚴重，而且還想要生小孩的，則可以使用假停經療法。目前常用GnRHa，台灣常用的廠牌如柳菩林、諾雷德等。這種藥物作用於腦下垂體而使卵巢分泌的女性素下降，處於一種類似停經的狀態，而使異位的內膜及囊腫變小。
這種方法也常運用在想要接受試管嬰兒的內膜異位患者身上，先使用GnRHa讓病人假性停經，然後打排卵針、取卵、胚胎植入、懷孕，而懷孕後內膜異位通常會受到控制而萎縮。
3. 手術治療：對於內膜異位嚴重，囊腫較大使用藥物治療效果不好的，就要考慮接受手術治療。對於年輕的女性尚未生育者，通常會採取保守治療，也就是只摘除子宮內膜異位病灶、卵巢巧克力囊腫，但保留卵巢跟子宮。這種手術治療後，大約有50%~60%的復發率，所以對於已婚但尚未生育的而言，應儘快懷孕以降低復發的機率。
另一種手術治療則是摘除子宮及卵巢所見的病灶，雖然子宮及卵巢會有部份組織切除，或是全子宮切除，但因仍然保留卵巢，因此病患仍可保留卵巢所分泌的荷爾蒙。對於比較年輕但無生育需求的女性較為合適。而且為了預防因保留卵巢而可能帶來復發機會，術後要使用荷爾蒙治療3~6個月。但即使如此，這種手術方式仍有20~30的復發率。
而最為徹底治療及子宮內膜異位症的手術方法是將全子宮、全卵巢切除，一勞永逸的作法，幾乎無再復發的機會，但卻帶來提早停經的各種症狀，病人術後常常需搭配荷爾蒙補充治療。
至於內膜異位症的中醫治療，請待下回分解。
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