李靜姿醫師的中醫園地

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吃維生素E和Q10對懷孕有幫助嗎？

    在門診中，常有些卵巢功能不好的病人會問到：除了吃中藥調身體外，婦產科醫師建議吃DHEA，而又有人建議吃維生素E和Q10，這些保健食品對卵子有幫助嗎？

首先來談談維生素E：

    維生素E，是一種很常見的抗氧化劑，與女性的生殖能力有密切的關係。這是因為維生素E可以：

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門診中，常常會出現以下的對話：

病人：醫師，我結婚好幾年都沒懷過孕，想要來看中醫調身體。

小李醫師：那妳有沒有去婦產科做過檢查？

病人：我月經都很規則，還需要做檢查嗎？

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在門診中，常有些卵巢功能不好的病人會問到：除了吃中藥調身體外，婦產科醫師建議吃DHEA，而又有人建議吃維生素E和Q10，這些保健食品對卵子有幫助嗎？

 首先來談談維生素E：

   維生素E，是一種很常見的抗氧化劑，與女性的生殖能力有密切的關係。這是因為維生素E可以：

1. 刺激腦下垂體前葉的功能活化，促使性腺刺激素分泌增加。

    正常的女性，子宮內膜受到卵巢所分泌性荷爾蒙的影響，不管在厚度、形態、代謝，會呈現周期性的變化。子宮內膜是胚胎發育的基礎，有一定厚度的子宮內膜是胚胎著床發育的必要條件，因此子宮內膜太薄，會導致懷孕率下降，甚至引起不孕。

    子宮內膜是指女性子宮內側的上皮組織層以及黏膜層，依結構可以分為基底層和機能層，機能層會在月經週期中增厚，假如沒有懷孕沒有受精卵著床，則變厚的內膜會脫落，形成月經。但若有受精卵著床，妊娠期的子宮內膜血管會變多且變粗，腺體也會增加，最後血管互相聯繫融合形成胎盤，提供胎兒所需要的氧氣及營養。而基底層則由許多螺旋動脈構成，不受到荷爾蒙變化的影響。

    子宮內膜薄的患者中，機能層較薄，隨著月經週期排卵發生，螺旋動脈緊縮，機能層微細血管的血流減少，氧氣張力減少，有助於改善和促進受精卵的著床（聽起來挺不錯的）。但是偏薄的子宮內膜，意味著胚胎著床的位置會接近基底層的螺旋動脈，此處血流量大，氧氣張力大，會產生活性氧，而活性氧會阻礙胚胎的持續著床和發育。因此，對於子宮內膜薄的患者，意味著胚胎“種下去”的土壤較貧瘠，胚胎持續著床發育比較困難，這會使得懷孕率大大降低。

    冷凍胚胎植入的技術日益進步，冷凍胚胎移植的成功率與新鮮胚胎移植的懷孕率已不相上下。在進行冷凍胚胎移植時需要補充黃體素，黃體素針劑是油溶性，注射後需要揉散，否則容易在局部形成硬塊。但有些人醫生囑咐要打3天，有人要打5天，這是為什麼呢？

   一般而言，冷凍胚胎是依其在培養室中發育狀況而決定在第3天的卵裂期冷凍胚胎。和發育至第5~6天的冷凍囊胚。這兩種胚胎的發育天數是不一樣的，因此它們要植入時所需要的內膜天數也是不同的。

   在自然環境下，排卵後的卵子於受精後會形成胚胎，而排卵後的卵泡壁會形成黃體，黃體會分泌黃體素，黃體素可以作用於子宮內膜，讓子宮內膜蛻膜化，在進入胚胎著床窗口期（受精卵並不是一開始就定居在子宮內，而在月經週期第18~22天才著床於子宮內膜上），有利於胚胎著床於子宮內膜；而之後因為黃體素作用，促進母體胚胎界面發育，促使胎盤形成和胎兒生長發育。肧胎發育和內膜發育的同步化是胚胎著床過程中非常關鍵的步驟。

    對於許多準備懷孕的女性，除了量基礎體溫、用排卵試紙來抓排卵期外，有些人還會到婦產科去照超音波，看看卵子的大小以更精準掌握排卵時間。一般而言，在卵泡長到18㎜～20㎜ 時同房懷孕的機率比較高。

   但是有些女性在使用超音波監測排卵時會發現：每個月月經都正常來潮，但超音波檢查下，卻發現卵泡遲遲不長大，長的比較慢。在備孕的過程中，沒有成熟的卵，就難有好的懷孕。

    在門診中，有些病人打了排卵針後，卵泡發育的不錯，有不少卵泡長起來，但卻總覺得肚子脹，還有點噁心感，跑來問中醫師是不是腸胃出了問題？？其實，是在打了排卵針促排卵後產生卵巢過度刺激的現象

什麼是卵巢過度刺激症候群（OHSS）？

   就是在使用藥物促排卵後，人體對促排卵藥物過度反應，在兩側卵巢有許多個卵泡發育，使卵巢增大，微血管的通透性增加，組織液及白蛋白大量向外滲透並且引起一連串的變化，進而導致腹水、胸水、甚至瀰漫性水腫、少尿、肝腎功能下降等，形成複雜的症狀群。

      在門診中，每當病人的驗孕片呈現兩條線時，雖然會替病人感到高興，恭喜病患終於進入當母親的門檻，另一方面也會提醒病患要趕緊到婦產科做個超音波檢查，確定胚胎長在子宮內而不是流浪到子宮外。

   什麼是子宮外孕？子宮外孕在醫學上正確的名稱是異位妊娠，在這幾年來發生機率有逐年上升的現象。小李醫師有個學妹是婦產科醫生，每次值夜班時都會收治到子宮外孕的病患，被大家戲稱為“子宮外孕達人”。其實子宮外孕（異位妊娠）是一種不可輕忽的疾病，嚴重時會因為大出血而休克死亡，或是輸卵管破裂而必需摘除輸卵管。

    平常在小李醫師門診時經常出現以下的對話：

病人：醫生，我結婚快兩年了，沒有避孕也有定時做功課，卻到現在都沒有懷孕，這是不是腎虛子宮寒啊？請你開點中藥來調理身體。

醫師：那你有去婦產科做過檢查嗎？

病人：我每個月月經都很正常，還要做檢查？？我看電視裡中醫不是把把脈就知道身體那裡有問題嗎？

    女性在懷孕20週以前，胎兒在子宮內死亡，並排出母體的；或是胎兒不是人為因素排出母體時，體重未達500公克而無法存活的，稱為流產。其中在懷孕12週以內發生流產的為早期流產，在懷孕12週以後，胎兒已經成形才流產的則稱為晚期流產。

    有人會問到：用驗孕試紙測到有懷孕但在超音波下看不到小胚胎，過了一兩個禮拜月經又來報到，這樣算不算流產呢？其實這種發生在5週內的早期流產稱為生化妊娠，這是一種不正常的妊娠，根據診斷標準這是不能稱為流產的。為什麼呢？懷孕是精子與卵子結合形成受精卵，而受精卵從輸卵管一路游啊游，游到子宮腔內定居著床，當這枚受精卵→胚胎→著床在子宮內，一般在排卵後14天抽血就能測到β-HCG陽性（尿液檢查會稍微慢一些）代表懷孕，在懷孕5週時，應該在超音波下可以看到小胚囊在子宮內，這才算是真正的臨床妊娠。而在懷孕6～7週時，在超音波檢查下應該可以清楚看到胚囊及胎心音。假設這枚受精卵沒有發育，僅僅虛晃一招，就看不到胚胎發育及胎心音，此時，月經就會延期而至了。因此這種情形就不屬於正常的懷孕，也不能稱為流產。（這種情形就不用花錢買坐月子餐吃了）

       反覆自然流產（習慣性流產）是指連續發生2次或2次以上的自然流產，其發生機率佔一般生育期女性的0.4～0.8%。而造成反覆流產的原因很多，其中自體免疫因素佔首位，約占65%以上，其次是遺傳因素、內分泌失調、生殖道結構異常、感染、環境因素等，但另外還有23%的患者發生流產的原因不明。

    中醫對於習慣性流產的病因則認為是母體具有腎虛、氣血虛弱、血瘀的因素，或是因為父母先天遺傳因素，先天腎虛精弱，致使胎兒不健全而容易流產。習慣性流產在中醫是屬於“滑胎”的範圍，腎虛是流產的根本原因。腎主胞胎，胞絡者繫於腎，腎虛則胎失所繫，而致使胎漏、胎動不安（先兆性流產），甚則墮胎、小產。而多次的流產更容易損傷腎氣，加重腎虛，導致反覆性的流產。因此中醫在治療習慣性流產上，補腎是治療的主要原則，臨床上常用壽胎丸加減、滋陰固宮湯等藥方，常用菟絲子、桑寄生、阿膠、炙龜板、炙鱉甲、續斷等藥物來安胎補腎。

       而對於免疫性因素所誘發的習慣性流產，在中醫的看法是這些免疫性抗體會通過胎盤進入胎兒血液循環而發生紅血球凝集、胎盤及胎兒血液循環產生障礙、使得血栓形成或使母體把胎兒當作外來的抗原而加以排斥。這些中醫上多屬於血瘀、血熱，因此在治療上應該未懷孕就要治療，一懷孕就要預防流產，而且在用藥上除了補腎中藥外，也應加入活血化瘀滋陰清熱藥物。最好是流產後開始調理，先避孕半年後再懷孕使子宮能有最好的休養機會。

    近幾年來在報章媒體上，常常看到某些女明星跑去凍卵，一下子凍卵成了火紅的話題，到底什麼是凍卵？冷凍卵後卵子將來怎麼用？

   其實凍卵的技術已經發展了許多年，一開始是為了因為疾病治療而急需保存女性生育力（例如：女性腫瘤於化學治療前先行生育力保存）以及冷凍胚胎所帶來的倫理議題。在1986年澳洲誕生第一例在解凍卵子後，受精並形成胚胎且於植入後成功的試管嬰兒，此後冷凍卵子就越來越普及。

那冷凍卵子是如何進行的？

   女性在醫院經過孕前體檢後，使用口服排卵藥物或注射排卵針劑，使卵巢內多個卵子同時成熟，然後注射破卵針，醫師在超音波引導下，經過陰道穿刺取出巢的成熟卵子，然後將取出的卵子進行冷凍並保存於零下96℃的液態氮中。當需要使用卵子時，就從液態氮中取出，並用藥物予以解凍。

那冷凍卵子適用於那些人呢？

      在門診中，我常跟病人說：懷孕生小孩就像種樹一樣，一棵小樹種下去，需要有好的土壤（子宮）讓它生根發芽，還要有好的環境才能繼續生長成大樹。有時一開始妊娠懷孕檢查陽性反應，超音波下也看到胚胎，接著也看到胎心音，但可能到了10～12週卻被醫師宣佈胚胎停止發育，這是怎麼回事呢？

   胚胎停止發育屬於自然流產中的一種，通常在健康女性中發生一次自然流產的機率是12%～25%。這是大自然一種自然淘汰物競天擇的方式，讓不健康不正常的胚胎自然被淘汰，所以發生過一次自然流產後，第二次懷孕後，再發生流產機率僅會輕微上升，因此，於第二次懷孕時只需即時到醫院做檢查，有陰道出血、下腹痛、腰痛等症狀時要即時安胎處理。

   雖然說一次自然流產是自然淘汰的方式，但連續流產三次就不是物競天擇的結果，而是稱為“習慣性流產”。

   習慣性流產發生的原因很多，最常見的病因檢查方法如下：

    在門診中，常常有不孕症患者很疑惑問我：明明就是來吃中藥調理體質，但中醫師你卻建議我到婦產科去檢查陰道超音波？難道中醫師不能靠把脈來開藥嗎？

    其實陰道超音波檢查除了看看子宮及卵巢的狀況外，也可以看子宮內膜有沒有長息肉、子宮有沒有肌瘤（就算把脈可以把出有沒有長肌瘤，但可沒辦法把出這肌瘤長的位置會不會干擾胚胎著床）、子宮形態是否異常、有無卵巢囊腫。

    尤其在排卵期前（約月經出血日起第11、12天）做陰道超音波檢查，除了看卵泡的大小，也要看卵泡的張力好不好，如果卵泡張力不好有氣無力雖然卵泡够大，但往往排不出來，常常自行萎縮形成黃體囊。這在中醫就需要用點補腎活血藥物加上針灸及放血才能幫助排卵。而有些病人卵泡與子宮內膜生長的速度不同步，這也會讓胚胎無法著床，而這些都需要在超音波檢查下才能被“一眼看穿”找到不孕的原因。中醫師有兩隻手可以把脈及望診開處方，超音波則有如第三隻眼幫助醫師明察秋毫精準診斷並且治療，這樣才是中西醫整合治療的一種方式。

 近來做試管嬰兒的婦女在進行胚胎移植前，有時醫師會訽問：要不要做PGD？到底PGD是那種檢查？有什麼幫助呢？

    要回答這個問題，首先來談談什麼是PGD（胚胎移植前基因診斷）？PGD是採取第三天或已形成囊胚肧胎的外滋養細胞層的少量細胞（這種檢查只有在試管才能做，想自然懷孕的無法做）進行檢查。這種檢查可以篩檢胚胎是否攜帶遺傳缺陷的基因，讓醫師只幫病人植入健康胚胎，篩除掉不健康的胚胎。目前PGD可以檢查出125種隱性疾病，例如：地中海型貧血、唐氏症、貓叫症等。

那些人需要做PGD檢查？夫妻有遺傳病基因的，建議做PGD 診斷再植入胚胎。

或許有人會想問：在試管胚胎移植前做PGD或PGS檢查是不是能增加懷孕率？

    根據數個生殖中心大數據研究，對於35歲以下婦女進行胚胎移植前有做PGD或PGS 檢查的，懷孕率跟沒做PGD或PGS 是差不多的，但是對於35歲以上做試管嬰兒婦女，胚胎移植前做PGD或PGS 是有意義的，因為可以避免產下不健康的小孩。

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    每次說到維生素D，大家腦海中就會先想到它可以促進鈣質吸收，並且能維持體內鈣與磷的穩定。但其實維生素D是荷爾蒙的一種，能作用在心臟血管、免疫系統等多個身體系統。

    雖然說曬曬太陽就可以製造維生素D，但是因為肥胖、長時間在室內工作沒曬太陽、使用防曬乳液等都會使體內的維生素D不足。維生素D攝取不足除了影響鈣、磷、心血管等系統外，對人體的生殖健康也有很大的影響。

 （一）男性生育力

      維生素D接受器存在於成熟的精子和雄性生殖道中。根據動物實驗顯示，在缺維生素D的雄性大鼠，可見到精子數量減少，而在補充維生素D後可以改善這種情形。

    許多婦女在接受試管嬰兒治療，胚胎植入後陰道出現出血的情形，回診婦產科，醫師大多是加強黃體素使用並密切觀察。那為什麼胚胎植入後會發生出血的情形呢？

(一) 黃體素不足

    在懷孕早期出現輕微出血，常見的原因就是黃體素供應不足。

    黃體素能持續維持子宮內膜的生長，是懷孕早期非常重要的荷爾蒙。起初是由卵巢提供，在懷孕9週後才改由胎盤接手。因此在懷孕早期，黃體素常常會不穩定且有不足現象，尤其試管嬰兒治療注射排卵針會暫時增加卵巢的負擔，因此黃體素不穩定現象更加明顯因此在適量補充黃體素後就能得到改善。

(二) 胚胎染色體異常

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    平常在門診中常常有已接受過試管嬰兒治療或正準備接管嬰兒的治療的病患會問：醫生，這次打排卵針，到底要能取到幾顆卵比較好，是不是取卵愈多愈容易成功？

    相信每個要做試管嬰兒的婦女都不期待排卵針打下去，結果只有1、2顆成熟的卵子可用。畢竟，取卵愈少代表可供移植的胚胎也愈少。但是，取卵愈多，是不是活產率就比較高呢？以下跟大家分享2017年美國生殖不孕雜誌的研究：

    根據2226名患者的新鮮胚胎與冷凍肧胎植入觀察，取卵≧15枚患者的懷孕率高於≦15枚的患者（41.3% vs 36.5%），其中498位患者（22.4%）有≧2次的活產，而且根據多因素分析，隨著取卵數的增加，則≧2次的活產機率增加，每多取得1枚卵子則活產率增加8%。

    這個研究結果與傳統的觀點不同，傳統觀點認為在刺激排卵周期的取卵數量應在8~15枚為宜，較多的取卵數並不能改善新鮮胚胎周期（即取卵時，在當下周期即植入新鮮胚胎）的活產率。這是因為在新鮮胚胎周期，過高的取卵數量會導致卵子品質下降、受精率下降、黃體素提早上升而導致子宮內膜提早轉化，而且病患容易併發OHSS（卵巢過度刺激症後群）。但是如果使用冷凍胚胎植入，在多個冷凍周期的累計懷孕率，因為更多的卵子帶來更多的可用胚胎，使得累計的活產率提高。

     在門診中，常常會有病人問到：“醫生，我是不是太胖了所以才會做試管嬰兒失敗？”。的確，對於排卵不正常的肥胖型多囊性卵巢症候群病人而言，減重會改善卵子的發育，讓月經週期變正常。但是對於月經週期正常的不孕患者，到底體重超標會不會影響試管嬰兒的成功率呢？

    以下跟大家一起分享一份中國大陸國家自然科學基金（有點類似台灣國科會研究計畫）的研究結果：

     首先將第一次接受管嬰兒的婦女分成高齡組（≧35歲）跟正常年齡組（≦34歲）。再將每組患者依身高重指數（BMI，體重/身高（公尺）平方 ）大小，分成4組：BMI≦18.5㎏/㎡（體重過輕組）、18.5＜BMI≦23.9（正常組）、24＜BMI≦27.9（超重組）、BMI≧28（肥胖組）。而這些病人都排除了：曾接受過促排卵藥物治療、多囊性卵巢症候群、子宮內膜異位症、子宮腺肌症、卵巢手術史、子宮畸形的病患。

     在進行長方案試管嬰兒（也就是病患在黃體期先打柳菩林）治療後，得到了以下的結果：

1. 無論年齡是小於35歲或大於35歲者，體重超過標準體重者，隨著BMI增加（體重超標增加）促排卵所需注射的 FSH、HMG（排卵針）用量逐漸增加。

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    平常在門診中，我常對那些想懷孕的女性們苦口婆心的勸道：少吃些甜點，少喝些含糖飲料。這些女患者們都很難理解，甜食怎麼會影響女性的生育力，本文就來分享美國《生殖與不孕》雜誌2017年最新的一項研究。

    老是喜歡喝含糖的飲料到底對想懷孕的女性有沒有影響？

     這個研究是針對三百多位接受試管嬰兒治療女性，針對她們平常所飲用的咖啡、茶、巧克力、蘇打水和能量飲料進行調查，結果如下：

1. 咖啡因的攝取量與促排卵藥用量、臨床懷孕率、新生兒活產率沒有關係（也就是準備懷孕是不用戒咖啡或茶的）。

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    肥胖所引起的疾病很多，大家所熟知的糖尿病、高血壓、脂肪肝、動脈硬化等都跟肥胖有關係，但是肥胖會影響男性的生育能力嗎？

    在現代的研究中發現：肥胖的男性不僅精液量較少，而且正常精子數量也不多。那為什麼肥胖會影響精子的品質呢？

    高溫對精子的生成是負面影響的。人體的體溫約在37度左右，而精子生成的最佳溫度要比正常溫度低2℃左右。（這也是為何睪丸不像子宮被包覆在身體內而要在體外貪圖涼快的原因）

    肥胖的男性因為脂肪較多，因此他們的體溫會比一般人較高。陰囊部位的溫度較高，會影響睪丸製造精子的能力，造成精子減少即使精子生成數量不受影響，但後來的精子質量也會受到影響。